LP Combustio

LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO

RUANG KEMUNING RSUD dr.H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

FEBRI AYU MENTARI

(13202015)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

DIV KEPERAWATAN

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO

RUANG ALAMANDA RSUD dr.H ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

FEBRI AYUMENTARI

(13202015)

MENGETAHUI

BANDAR LAMPUNG,       DESEMBER 2015

PEMBIMBING AKADEMIK                                            PEMBIMBING LAHAN

(Anita Puri, S.Kep,.MM)                                                                ( Haris, AMK )

LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO

A.      PENGERTIAN

·           Menurut Pierce dan Neil, (2006) Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu atau termal (misal : api, uap panas, cairan panas).

·           Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008)

B.     ETIOLOGI

a.    Penyebab luka bakar yaitu:

1.      Suhu tinggi

2.      Api

3.      Air panas

4.      Listrik

5.      Petir

6.      Asam dan basa kuat

b.      Penyebab luka bakar secara umum yaitu:

1.      Kontak dengan nyala api;

2.      Kontak dengan bahan cair/padat yang panas;

3.      Kontak dengan bahan kimia;

4.      Kontak dengan arus listrik yang voltasenya tinggi; dan

5.      Sinar ultraviolet (sengatan matahari).

C.      TANDA DAN GEJALA

Manifestasi klinis yang dapat dilihat berdasarkan derajat luka bakar (Mansjoer : 2000)

1.         Grade I

a.    Jaringan rusak hanya epidermis saja

b.    Klinis ada rasa nyeri, warna kemerahan

c.    Adanya hiperalgisia

d.   Akan sembuh kurang lebih 7 hari

2.    Grade II

a. Grade II a

·      Jaringan luka bakar sebagian dermis.

·      Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.

·      Klinis lanjutan terjadi bila basah

·      Tes jarum hiper aligesia, kadang normal.

·      Sumber memerlukan waktu 7 – 14 hari

b. Grade II b

·      Jaringan rusak sampai dermis dimana hanya kelenjar keringat saja yang masih utuh.

·      Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.

·      Tes jarum hiper algisia .

·      Waktu sembuh kurang lebih 14 – 12 hari

·      Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada sikatrik

3.    Grade III

a.  Jaringan yang seluruh dermis dan epidermis.

b.  Klinis mirip dengan grade II hanya kulit bewarna hitam / kecoklatan.

c.  Tes jarum  tidak sakit.

d. Waktu sembuh lebih dari 21 hari.

e.  Hasil kulit menjadi sikratrik hipertrofi

D.    KLASIFIKASI

Luka bakar dapat diklasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partial-thickness, deep partial-thickness dan full-thickness.

 a. Luka bakar derajat I (superficial partial-thickness)

Epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari, atau mengalami lepuh/bullae.

b.  Luka bakar derajat II (deep partial-thickness)

Meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi cairan.

c.  Luka bakar derajat III (full-thickness)

Meliputi destruksi total epidermis serta dermis. Warna luka bakar sangat bervariasi mulai dari putih,bervariasi mulai dari putih,merah, cokelat atau hitam.

(Smeltzer C. Suzanne, 2001 : 1916 )

E.         PATOFISIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar  dapat dikelompokan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab (burning agens). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.

Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Perawatan luka bakar harus direncanakan menurut luas dan dalamnya luka bakar; kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase luka bakar yaitu : fase darurat / resusitasi, fase akut / intermediate dan fase rehabilitasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2001 : 1912 )

F.         PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Hitung darah lengkap

2.    Leukosit

3.    GDA (Gas Darah Arteri)

4.    Elektrolit Serum

5.    Natrium Urin

6.    Alkali Fosfat

7.    Glukosa Serum

8.    Albumin Serum

9.    BUN atau Kreatinin

10.     Loop aliran volume

11.     EKG

12.     Fotografi luka bakar

G.    PENATALAKSANAAN

a.         Monitor urine dan CVP.

b.         Topikal dan tutup luka

-    Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-    Tulle.

-    Silver sulfa diazin tebal.

-    Tutup kassa tebal.

-    Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

c.         Obat – obatan:

o    Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o    Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

o    Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

o    Antasida       : kalau perlu

H.    ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

a. PENGKAJIAN

1. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien.

2. Wawancara

Tanyakan tentang :

a.    Penyebab luka bakar (kimia, termal, listrik).

b.    Waktu luka bakar (penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari waktu cidera luka bakar, bahkan dari waktu tibanya luka bakar, area terbuka tertutup).

c.    Adanya masalah – masalah medis yang menyertai.

d.   Alergi (khususnya sulfa) karena banyak antimikrobial kapital mengandung sulfa.

e.    Tanggal terakhir imunisasi tetanus.

f.     Obat-obatan yang digunakan bersamaan.

Menurut Arif Mutaqqin (2011) Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan luka bakar adalah sebagai berikut:

a. Fase darurat luka bakar

1) Perawatan menginventaris data-data melalui petugas luar rumah sakit (petugas penyelamat atau petugas gawat darurat)

2) Bila pasien mampu berbicara lakukan pertanyaan tentang proses dan mekanisme cedera secara ringkas dan cepat.

b.  Tanda-Tanda Vital (TTV)

1)  Melakukan pemeriksaan secara sering.

2)   Status respirasi, suhu dipantau ketat.

3)   Denyut nadi apikal, karotid, dan femoral dievaluasi.

4)   Pemantauan jantung dilakukan bila memiliki riwayat penyakit jantung.

c.  Riwayat Kesehatan

1)  Riwayat luka bakar.

2)  Riwayat alergi.

3)  Riwayat imunisasi tetanus.

4)  Riwayat medis serta bedah masa lalu.

d.  Intake dan Output

1)  Dipantau dengan cermat dan diukur tiap satu jam.

2) Mencatat jumlah urine yang pertama kali keluar ketuka dipasang kateter untuk menentukan fungsi ginjal dan status cairan sebelum pasien mengalami luka bakar. Urine kemerahan menunjukkan adanya hemokromogen dan mioglobulin karena kerusakan otot.

e.  Pengkajian Fisik

1)  Head to toe.

2)  Berfokus pada tanda dan gejala, cedera atau komplikasi yang timbul

f.  Pengkajian Luas Bakar

1)  Mengidentifikasi daerah-daerah luka bakar terutama derajat II dan III.

2)  Ukuran, warna, bau, eskar, eksudat, pembentukkan abses, perdarahan, pertumbuhan epitel, penampakkan jaringan granulasi pada luka bakar.

g.  Pengkajian Neurologik

1)  Berfokus pada tingkat kesadaran

2)  status fisiologik

3)  tingkat nyeri

4)  kecemasan

5)  perilaku

6)  pemahaman pasien dan keluarga terhadap cedera serta penanganannya.

b.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Menurut Nanda, 2009) maka yang mungkin timbul pada penderita luka bakar adalah:

1.    Risiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d. edema dan efek dari inhalasi asap.

2.    Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.

3.    Nyeri b.d hipoksia jaringan, cedera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari luka bakar.

4.    Risiko tinggi infeksi b.d. hilangannya barier kulit dan terganggunya respon imun.

5.    Gangguan intergritas kulit b.d. luka bakar terbuka.

c.       RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Menurut Arif Muttaqin, (2011) Intervensi untuk klien dengan gangguan luka bakar adalah sebagai berikut:

1)   Risiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d. edema dan efek dari inhalasi asap.

a. Tujuan :

  Dalam waktu 3 x 24 jam kebersihan jalan napas pasien tetap optimal

b. Kriteria Hasil :

-       Jalan napas bersih, tidak ada obstruksi

-       Suara napas normal tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor

-       Tidak ada penggunaan otot bantu napas

c. Intervensi :

1. Kaji dan monitor jalan napas

Rasional : Deteksi awal untuk interprestasi selanjutnya.

2. Tempatkan pasien di bagian resusitasi

Rasional : Memudahkan melakukan monitoring status kardiorespirasi dan

 intervensi kedaruratan.

3. Beri oksigen 4 liter/menit dengan kanul atau sungkup

Rasional : Membantu meningkatkan paO2 di cairan otak yang akan

  mempengaruhi pengaturab pernapasan,

4.  Lakukan tindakkan kedaruratan jalan napas agresif.

Rasional : Tindakkan ini termasuk membalikkan tubuh pasien, mendorong   pasien bernapas dalam, mengeluarkan timbunan sekret melalui penghisapan trakea. Pengaturan posisi tubuh pasien dapat mengurangi kerja pernapasan, meningkatkan ekspansi dada yang maksimal, dan pemberian oksigen yang dilembabkan dapat menurunkan stres metabolik dan oksigenasi jaringan adekuat.

5.  Bersihkan jalan napas dengan suctioning bila kemampuan mengeluarkan sekret tidak efektif.

Rasional : Pernapasan menjadi adekuat bila jalan napas bersih

6.  Intruksikan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif

Rasional : Pernapasan diafragma dapat meningkatkan ekspansi paru sehingga pasien dapat melakuan inspirasi maksimal. Batuk efektif melonggarkan mukus.

7.  Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi bersihan jalan napas.

Rasional : Memantau status respirasi dan keberhasilan bersihan jalan napas

2)   Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar

a.    Tujuan :

Tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

b.    Kriteria Hasil :

-       Pasien tidak mengeluh pusing, TTV batas normal, kesadaran potimal, urine > 600ml/hari.

-       Keluhan diare, mual, muntah berkurang.

-       Hasil lab : nilai elektrolit dan analisis gas darah normal.

c.    Intervensi :

1.    Identifikasi faktor penyebab, spesifikasi luka, luas luka bakar, kedalaman luka bakar, dan riwayat penyakit lain

Rasional : Sebagai parameter dalam menentukan intervensi kedaruratan.

2.    Kaji status dehidrasi.

Rasional : Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan sesuai dengan derajat

 dehidrasi dari individu.

3.    Lakukan pemasangan IVFD (intravenous fluid drops).

Rasional : Kompensasi awal hidrasi cairan di gunakan untuk mencegah syok hipovolemik.

4.    Kaji penurunan kadar penurunan elektrolit

Rasional : Mendeteksi kondisi hiponatremi dan hipokalemi sekunder dari

 hilangnya elektrolit dari plasma

3)   Nyeri b.d hipoksia jaringan, cedera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari luka bakar.

a.    Tujuan :

Nyeri berkurang.

b.    Kriteria hasil ::

-       Secara subyektif melaporkan nyaeri berkurang.

-       Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.

c.    Intervensi :

1.    Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST.

Rasional : Parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi kberhasilan intervensi manajemen  nyeri.

2.    Atur posisi fisiologis.

Rasional : Meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan.

3.    Istirahatkan klien.

Rasional : Meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan.

4.    Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam.

Rasional : Menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.

5.    Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri

Rasional : Memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks cerebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.

6.    Kalaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik preparat morfinAjarkan teknik distraksi pada saat nyeri.

Rasional : Memblok lintasan nyeri sehingga menurunkan nyeri.

4)   Resiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan tergangguanya respon imun.

a.    Tujuan :

Tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.

b.    Kriteria Evaluasi :

-       Lesi luka bakar mulai menutup pada hari ke-7 minimal o,5 cm tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area lesi.

-       Leukosit dalam batas norma TTV dalam batas normal.

c.    Intervensi :

1.    Kaji derajat, kondisi kedalaman, luasnya lesi luka bakar, serta apakah adanya advice dokter dalam perawatan luka.

Rasional : Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang  diharapkan.

2.    Lakukan perawatan steril setiap hari

Rasional : Menurunkan kontak kuman ke dalam lesi

3.    Pantau ketat TTV ( respiratori,  renal, atau gastrointestinal)

Rasional : Mampu mendeteksi dengan cepat mulainya suatu infeksi.

4.    Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering

Rasional : Menghindari kontaminasi

5.    Kalaborasi penggunaan antibiotik

Rasional : Mencegah aktivasi yang masuk

5)   Gangguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka.

a.     Tujuan :

Integritas kulit membaik secara optimal.

b.    Kriteria Hasil:

Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoriasis berkurang.

c.    Intervensi

1.    Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien.

Rasional : Data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan

2.    Lakukan perawatan luka terbuka

Rasiomal : Kadang-kadang luka bakar dibiarkan terbuka agar terkena udara.

Dengan tetap mempertahankan lingkungan poasien tetap bersih dan tetap membatasi infeksi luka bakar.

3.    Lakukan komunikasi efektif

Rasional : Komunikasi yang akrab dan kerja sama antar pasien menghasilkan perawatan luka yang optimal.

4.    Lakukan perawatan luka tertutup.

Rasional : Mencegah infeksi dan mempercepat proses perbaikan kulit

DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta. Salemba Medika

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : EGC

Nanda, 2009. Pedoman Diagnosa Keperawatan

Pierce A. Grace & Neil R. Borley. 2006. At Glace Ilmu Bedah. Surabaya. Erlangga

Smeltzer, S.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner andSudath, Edisi 8, Volume 3. Jakarta : EGC

R. Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC